Verzekeringsrecht: Het ontzeggen van een uitkering bij verzwijging
Geplaatst op: 28-10-2020, 13:03:04
Een automonteur heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Delta Lloyd. Als hij klachten krijgt en vervolgens arbeidsongeschikt wordt krijgt hij een uitkering. Maar dan blijkt volgens de verzekeraar dat hij zaken verzwegen heeft en volgt een lang juridisch gevecht. Marjoleine Bosma van V&A Advocaten zet de zaken nog eens op een rijtje.
Casus
Verzekeringnemer was sinds september 2006 werkzaam als zelfstandig automonteur en sloot in januari 2007 een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Delta Lloyd. Daaraan voorafgaand had hij een gezondheidsverklaring ingevuld, waarbij hij had vermeld een kruisband- en een kijkoperatie aan de knie te hebben gehad. Op het polisblad werd een beperkende clausule opgenomen voor de rechterknie.
Klachten aan knie
In augustus 2007 volgde een schademelding onder de polis na klachten aan de linkerknie. Bij onderzoek bleek toen dat verzekeringnemer eerder al was behandeld aan zijn linkerknie. Delta Lloyd had hierop laten weten dat zij, als zij van daarvan op de hoogte was gesteld, ook een beperkende clausule voor de linkerknie zou hebben opgenomen. De verzekeringsovereenkomst werd vervolgens aldus aangepast en voortgezet.
100 procent arbeidsongeschikt
Eind juli 2009 volgde opnieuw een schademelding, waarna verzekeringnemer 100 procent arbeidsongeschikt werd verklaard en Delta Lloyd ook uitkeerde onder de verzekering. Eind september 2009 werd echter informatie verkregen naar aanleiding waarvan een onderzoek naar verzwijging werd ingesteld. De uitkomst van dit onderzoek kwam in juli 2010, en de conclusie van de medisch adviseur was dat hij Delta Lloyd bij de juiste wetenschap zou hebben geadviseerd om verzekeringnemer niet te accepteren.
Verzekerde heeft diverse aandoeningen
Er bleek sprake van diverse aandoeningen die een verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico meebrengen en bij zwaar lichamelijke arbeid niet door middel van een uitsluiting of verhoging kunnen worden gecompenseerd. Delta Lloyd zegde de verzekering op en meldde de uitgekeerde bedragen terug te vorderen. Verzekeringnemer startte daarna een procedure om Delta Lloyd te veroordelen tot nakoming van de verzekeringsovereenkomst.
Wanneer geen uitkering bij verzwijging?
Op grond van art. 7:928 lid 1 en 4 BW is de verzekeringnemer verplicht om vóór het sluiten van de overeenkomst aan de verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen, en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, deze de verzekering wil sluiten, afhangt of kan afhangen.
Is aan mededelingplicht voldaan?
Heeft de verzekerde niet aan de mededelingsplicht voldaan, dan is de verzekeraar onder andere geen uitkering verschuldigd als hij bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekering zou hebben afgesloten ( art. 7:930 lid 4 BW). De verzekeraar draagt hiervan de stelplicht en bewijslast. Om daaraan te voldoen moet de verzekeraar aantonen dat een redelijk handelend verzekeraar hetzelfde had gedaan. Wijkt het acceptatiebeleid van de betreffende verzekeraar af van dat van een redelijk handelend verzekeraar, dan moet de verzekeraar aantonen dat de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering wist of behoorde te begrijpen welk acceptatiebeleid de verzekeraar hanteerde.
Wat voegen arresten toe?
De hiervoor genoemde kaders komen al voort uit een arrest van de Hoge Raad uit 1978, het Hotel Wilhelmina arrest (HR 19 mei 1978, ECLI:NL:HR:1978:AC6258) en zijn bevestigd door de Hoge Raad in 2018. Na dit laatste arrest stond nog de vraag open of, en zo ja, onder welke voorwaarden een redelijk handelend verzekeraar bij een juiste kennis van zaken de verzekering met de verzekeringnemer zou hebben afgesloten. Het recente arrest geeft daar invulling aan.
Acceptatiebeleid andere verzekeraars
Voor het antwoord op de vraag wat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken zou hebben gedaan, kan groot gewicht toekomen aan het acceptatiebeleid van andere verzekeraars. Het kan echter zo zijn dat ook dat beleid de toets aan de maatstaf van een redelijk handelend verzekeraar niet doorstaat. Een vergelijking heeft dan geen nut. Ook is het mogelijk dat er geen vergelijkingsmateriaal voorhanden is, omdat de verzekeraar in kwestie een beleid voert dat andere niet voeren. Dat neemt niet weg dat het beleid van die verzekeraar nog altijd kan voldoen aan de maatstaf van de redelijk handelend verzekeraar. Kijken naar anderen kan dus relevant zijn, maar is niet de enige mogelijkheid om tot het bewijs te komen.
Wat zou redelijk handelend verzekeraar doen?
In de hier besproken zaak gaat het niet zozeer over wat andere verzekeraars zouden hebben gedaan, maar wordt door een beroep op reacties van verschillende medisch adviseurs en een verzekeringsgeneeskundige beoogd om vorm te geven wat een redelijk handelend verzekeraar had gedaan. Het verschil tussen de benaderingen van Delta Lloyd en verzekeringnemer bestaat er daarbij met name in dat verzekeringnemer de zaak belicht per aandoening en eventueel daaraan gekoppelde clausule, terwijl Delta Lloyd stelt dat de doorslaggevende factor is gelegen in de veelheid en variatie aan klachten en onverklaarbaarheid van een deel ervan, in combinatie ook met het beroep (elektromonteur) van verzekeringnemer.
Stelplicht en bewijslast van belang
Bij de beoordeling van deze stellingen is de stelplicht en bewijslast van belang. Die ligt namelijk bij Delta Lloyd. De verzekeringnemer hoeft alleen gemotiveerd te betwisten. Wat niet of onvoldoende gemotiveerd wordt betwist, staat volgens de civiele bewijsregels vast. Interessant is dan dat de verzekeringnemer wel betwistte dat op basis van de door Delta Lloyd ingeschakelde medisch adviseurs tot een oordeel kan worden gekomen. Dit omdat zij allen bekenden waren en alleen een beschrijving hadden gekregen zonder de onderliggende medische informatie.
Oordeel gebaseerd op gekleurde informatie
Hun oordeel was dus gebaseerd op (gekleurde) informatie. Wat de verzekeringnemer niet aanvoerde, is dat de medisch adviseurs bij kennisname van het gehele dossier anders zouden hebben geoordeeld. Ook heeft de verzekeringnemer geen (gemotiveerde) betwisting gegeven tegenover de overall stelling van Delta Lloyd dat het geheel van alle medische informatie een indicatie kan zijn voor de wijze waarop iemand met zijn klachten en lichaam omgaat en daarmee voor de acceptatievraag. De verzekeringnemer stelt enkel dat naar de individuele aandoeningen zou moeten worden gekeken. Beide zaken waren vermoedelijk ook lastig te betwisten. Hierdoor kwam echter de werkwijze en de beoordeling al snel vast te staan en dat is van belang voor het eindoordeel.
Eerder aanbod clausule speelt geen rol
Het hof oordeelt allereerst dat de omstandigheid dat Delta Lloyd voor de linkerknie eerder nog een clausule aanbood geen rol speelt. Zij was toen nog niet op de hoogte van de ware stand van zaken. Verder leidt het hof uit de stellingen van Delta Lloyd af dat, als zij wel op de hoogte was geweest van de ware stand van zaken, zij alle omstandigheden al zou hebben meegewogen bij de waardering van de knieklachten en daarin al aanleiding zou hebben gezien om de aanvraag af te wijzen. Ook al bekijkt een medisch adviseur doorgaans elke aandoening afzonderlijk. De omstandigheid dat in het verleden sprake was van meerdere klachten, waarvan sommige vaag, zonder duidelijk medisch substraat, kan en mag meewegen bij de beslissing de verzekering (reeds op basis van de knieklachten) af te wijzen in plaats van deze geclausuleerd te accepteren. Dat dit in het onderhavige geval voor een redelijk handelend verzekeraar tot een afwijzing van de verzekering zou hebben geleid, heeft Delta Lloyd met de door haar overgelegde verklaringen van de verschillende medisch adviseurs volgens het hof voldoende aangetoond.
Afwijkend acceptatiebeleid verzekeraar
Alleen als de verzekeringnemer wist of behoorde te begrijpen welk acceptatiebeleid de verzekeraar hanteerde bij de aanvraag, mogen aan de niet-nakoming van de mededelingsplicht gevolgen worden verbonden die een redelijk handelend verzekeraar daar niet aan zou verbinden. Alleen dan kon de verzekeringnemer immers overzien wat binnen het acceptatiebeleid de relevantie was van de niet-meegedeelde feiten of omstandigheden. Het is overigens niet vereist dat de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering wist dat het acceptatiebeleid van zijn verzekeraar afweek van dat van een redelijk handelend verzekeraar. Nadat de Hoge Raad deze kaders had uitgezet, oordeelde het hof nog dat het enkele feit dat de verzekeringnemer weet dat de gevraagde informatie relevant is, niet betekent dat de verzekeringnemer ook moet begrijpen in hoeverre dit beïnvloedt of de verzekering wel of niet wordt geaccepteerd. Dit moet dus vooraf duidelijk worden gemaakt.
Conclusie
De uitkomst van dit soort procedures is casuïstisch en ook afhankelijk van de ontwikkeling van het procedurele debat tussen partijen. Hierdoor is het lastig algemeen toepasbare opmerkingen te plaatsen. Wat uit deze jurisprudentie kan worden afgeleid is het toetsingskader en dat is relevant voor het acceptatiebeleid en de beoordeling.
Bron: www.amweb.nl van 27 oktober 2020